Jens Frydenlund Nielsen
Foto: Steen Jarbøel

Selv om benzodiazepiner er angstdæmpende, kan langvarig behandling med stofferne i sig selv fremkalde angstsymptomer, mener behandlere på Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland. Her har man med stor succes trappet adskillige patienter ud af benzodiazepiner. Det er, som om benzodiazepinernes virkning forværrer den psykiatriske problematik snarere end at afhjælpe den. I nogle tilfælde ser det ud til, at brug af benzodiazepiner er den dominerende grund til sejlivede angstsymptomer.

Speciallæge i psykiatri Jens Frydenlund fra Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland mener, at social fobi, såsom angst for at færdes blandt andre mennesker, angst for at stå i kø i supermarkedet, angst for at køre i offentlige transportmidler, direkte kan fremkaldes af benzodiazepinbehandling. Det gælder også for langvarigt forbrug af sovemedicin af benzodiazepintypen.

"Jeg har hørt den samme historie igen og igen. På et tidspunkt har patienten været udsat for en livskrise, fx en skilsmisse, et dødsfald i familien eller arbejdsløshed. Krisen medfører angst, uro, anspændthed, søvnløshed. Patienten går til lægen, som ordinerer et benzodiazepinpræparat. Og så fortsætter patienten med at tage pillerne i 10-20-30 år. Efterhånden ændrer-angsten karakter: Patienten fortæller, at "pludselig turde jeg ikke køre i bus," "jeg kunne ikke gå ud og handle," eller "jeg kunne ikke være i store forsamlinger." Og så bliver patienten mere og mere isoleret," siger Jens Frydenlund.

"Jeg og flere andre mener, at der er en sammenhæng mellem benzodiazepinbehandlingen og de symptomer, som patienten søger hjælp for. Ofte viser det sig, at når patienten er trappet ud af behandlingen, så forsvinder den sociale fobi. Inden for et til to år efter, at de er blevet medicinfri, kan de igen gå til familiefødselsdage, køre i bus og gå i supermarkedet," siger han.

Ikke misbrugere

Mange patienter begynder at tage tabletterne i forbindelse med en akut krise. Men selv om krisen er forbigående, fortsætter en del af patienterne med medicinen. Måske er der ingen, der opfordrer dem til at lade være. Eller de er blevet afhængige og får abstinenssymptomer, hvis de ikke får tabletterne. Nogle af de mest almindelige abstinenssymptomer er netop angst, indre uro og rastløshed. Når en patient holder op med at tage de ordinerede benzodiazepiner, opleves derfor et stærkt ubehag, som bekræfter hende i, at hun ikke kan undvære medicinen. Langt fra alle patienter i langvarig benzodiazepinbehandling er »misbrugere«. Patienterne tager de foreskrevne tabletter og holder sig på en uændret dosis gennem mange år. Det kan være en del af forklaringen på de symptomer, som patienter i benzodiazepinbehandling oplever. Benzodiazepiner skaber nemlig tolerans, det vil sige, at man skal have mere og mere af stoffet, for at den samme virkning opnås. Når en patient holder sig på den ordinerede dosis, kan der med tiden opstå abstinenssymptomer i de korte perioder, der går imellem hver tabletindtagelse. Det gælder især for de benzodiazepinpræparater, der hurtigt udskilles af kroppen.

Et tilsvarende symptombillede kan opstå ved regelmæssig brug af sovemedicin. Nogle patienter kan berette, at de tager en sovepille om aftenen og vågner med angstanfald om morgenen. Måske fordi benzodiazepinkoncentrationen i organismen på det tidspunkt er på vej nedad.

Benzodiazepinernes negative effekter ved langtigsbrug kan også hænge sammen med stoffernes dæmpende virkning, som gør det vanskeligt for et menneske at begå sig selv i almindelige hverdagssituationer. Det er kendt, at benzodiazepiner indvirker på hukommelse.

Og det er sandsynligt, at stofferne også har indvirkning på koncentrationsevnen, sanserne og følelsesliv. l hvert fald er det almindeligt, at patienter, der stopper med benzodiazepiner efter et langvarigt forbrug, fortæller, at deres evne til at koncentrere sig stiger, deres sanser bliver skarpere og deres følelsesliv rigere.

Så længe patienten får medicin, kan det være vanskeligt at skelne mellem den medicinudløste angst og den angst, som patienten oprindeligt fik medicinen for.

"Den eneste måde at finde ud af det på er at lægge medicinen på hylden," siger Jens Frydenlund.

Abstinenssymptomer

Benzodiazepiner kan skabe afhængighed efter kort tids behandling.

"Jo længere tid, man bruger dem, og jo større doser, man tager, jo større er risikoen for at blive afhængig," siger Jens Frydenlund. Han råder til generel forsigtighed med brug af stofferne og mener ikke, at de bør bruges ud over to til fire uger.

Når han på voksenpsykiatrisk afdeling A i Nykøbing Sjælland modtager patienter, der er i benzodiazepinbehandling, forsøger han normalt at motivere dem til at trappe ud. "Der er stort set ingen på min afdeling, der får benzodiazepiner, og de klarer sig udmærket uden," siger han.

Selve udtrapningen kan dog være en langvarig og hård proces for patienterne på grund af abstinenssymptomer. Efter brug af benzodiazepiner over et år eller mere får stort set alle patienter abstinenssymptomer, når de holder op. Blandt de mest almindelige abstinenser er de såkaldte reboundsymptomer, eller på dansk »rekyl-symptomer«, en forværring af de symptomer, som oprindeligt førte til brug af medicin. Rekyl-angsten kan være mere intens end den oprindelige angst, som patienten søgte behandling for. Det gælder især, hvis benzodiazepinbehandlingen afsluttes brat. Symptomerne bliver mildere, når medicinen aftrappes gradvist.

En måned for hvert år

Andre almindelige abstinenssymtomer er indre uro rastløshed, tremor, svedtendens, muskelkramper, hovedpine, svimmelhed, uregelmæssig menstruation og influenzaagtige symptomer. Humøret kan påvirkes: irritabilitet, vrede og nedstemthed kan forekomme.

Typisk er også perceptionsforstyrrelser: Overfølsomhed over for lyde og lys og i nogle tilfælde også berøring samt synsforstyrrelser og metalsmag i munden. Sjældent forekommer epileptiske anfald, psykotiske eller delirøse tilstande som abstinensfænomener ved ophør med benzodiazepiner.

Jens Frydenlund lægger vægt på, at nedtrapningen skal tilrettelægges fra starten.

Den må ikke foregå for hurtigt: "For nylig blev jeg kontaktet af en praktiserende læge, der ville have indlagt en kvinde. Hun havde haft et dagligt forbrug af Rohypnol i 25 år og var blevet trappet ud. Men hun havde ikke kunnet tåle nedtrapningen. Hun var rastløs, urolig og angst. Det viste sig, at hun var blevet trappet ud på 14 dage," fortæller Jens Frydenlund, der anbefaler, at udtrapningen foregår over mindst ti uger. Dosis reduceres med fem til ti pct. med minimum en uges mellemrum. Nogle gange går der flere uger mellem hver dosissænkning. Nedtrapningstiden ligger mellem tre og ti måneder afhængigt af udgangsdosis, antallet af behandlingsår og graden af abstinenssymptomerne.

Abstinensfasen er langt fra overstået, fordi man slutter med sidste pille. Så er det først, at man skal kridte skoene og stå fast. De psykiske abstinenser tager for alvor fat, når patienten er helt ude af medicinen, og de kan være langvarige.

"Som tommelfingerregel siger jeg, at abstinensperioden kan vare en måned for hvert år, patienten har taget benzodiazepiner. l hele den periode har patienten brug for støtte. Der er ikke noget i vejen for, at nedtrapningen kan ske i almen praksis. Man skal bare være opmærksom på den langvarige abstinensfase," siger Jens Frydenlund.

Dramatisk bedring

På længere sigt går det imidlertid patienterne godt. Jens Frydenlund har arbejdet i Sverige i 10 år og har under sin speciallægeuddannelse været på en misbrugsafdeling i Helsingborg, hvor han har arbejdet med psykoterapi og familieterapi. I Sverige er er interessen for benzodiazepinproblematikken større end i Danmark. Under sine ansættelser i Sverige og siden som psykiater i Danmark har Jens Frydenlund fulgt flere hundrede patienter, der er blevet trappet ud af langvarigt benzodiazepinforbrug. Hans erfaring er, at mellem 50 og 75 procent bliver symptomfri og kan leve uden medicin. Adskillige fungerer bedre, end de har gjort i mange år, og hos en del sker der en helt dramatisk bedring.

Jens Frydenlund nævner en 52-årig mand, der gennem 20 år havde fået sovemedicin af benzodiazepin-typen. Gennem 12 år havde han lidt af anfald af hovedpine, svimmelhed og mavekramper, som ingen læger kunne finde en forklaring på. Siden fik han besvimelsesanfald også angstanfald.

I en periode fik han depressiv medicin uden effekt let På Amtshospitalet i Nykøbing Sjælland foreslog man patienten at trappe ud af sovermedicinen. Og det viste sig, at det var dét, der skulle til.

Han kon hurtigt over abstinensfasen, anfaldene forsvandt og han har siden fungeret normalt uden nogen form for medicin.

I Sverige er man i gang med større opgørelser over effekten af benzodiazepinaftrapning. læger på Skt. Görans Sygehus i Stockholm har fulgt en gruppe på 32 patienter, som efter langtidsforbrug af benzodiazepiner er blevet trappet ud. 50 uger efter, at de var blevet medicinfri, havde patienterene i gennemsnit færre angstsymptomer, end de havde under benzodiazepinbehandlingen.

Strammere recept-regler

Sundhedsstyrelsen strammede i foråret reglerne for recepter b på præperater, der indeholder benzodiazepinet flunitrazepam. Præparaterne sælges i Danmark under nav- nene Flunipam, Flunitrazepam, Rohypnol og Ronal. Fra 11. marts i år (1996) er recepter på flunitrazepam blevet kopieringspligtige, det vil sige, præperaterne skal udskrives på særlige recepter, ligesom det gælder for andre afhængighedsskabende lægemidler som morfin. Kopi af recepten indsendes af apotekerne til Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen begrunder de nye receptregler med flunitrazepams »misbrugs- potentiale«. Det har menlig vist sig, at flunitrazepam er det foretrukne benzodiazepin på det sorte marked. En del af de lægeordinerede flunitrazepampræparater videresælges på gaden. Mere generelt udsendte Sundhedsstyrelsen i december 1995 et cirkulære, der blandt andet omhandler ordination af beroligende medicin, sovemedicin og angstdæmpende medicin.

Cirkulæret siger, at sovemidler kun bør benyttes i én til to uger, hvorefter situationen bør vurderes på ny. Anvendelsen af sove- medicin bør begrænses til svære invaliderende tilfælde af søvnløshed, som belaster patienten alvorligt.

Som anxiolytika bør benzodiazepiner kun bruges, hvor angsttilstanden kan betragtes som belastende, alvorlig og af en vis varighed. Det må dreje sig om velbeskrevne angstfænomener, hvis forløb bør følges løbende og konsekvent under behandlingen. Det er vigtigt, at benzodiazepiner ikke bruges kritikløst imod stress, kriser eller bekymringer over almenmenneskelige problemer.

Behandling med nervemedicin bør kun benyttes i op til fire uger, og man bør allerede fra starten træffe aftale om varighed og nedtrapning, skriver Sundhedsstyrelsen.

Miraculix-myten

Angst, anspændthed og nervøsitet er meget almindelige årsager til, at folk henvender sig til lægen. "Hvilken behandling, der er relevant, afhænger meget af, hvilken type angst det drejer sig om. Angst forekommer i forbindelse med misbrug, psykoser og depression, eller det kan være neurotisk angst, panikangst eller fobier. Angstsymptomer må behandles i overensstemmelse med grundsygdommen. Den relevate behandling kan være psykoterapi eller fobitræning. Antidepressiv medicin har vist sig at virke godt mod panikangst. I visse tilfælde af akut angst kan neuroleptika eller antihistaminer være fornuftige valg," siger Jens Frydenlund. Han mener også, at benzodiazepiner i nogle tilfælde kan have en plads i angstbehandlingen, men at det bør være muligt at undgå det omfattende brug af benzodiazepiner i almen praksis i forbindelse med almindelige livskriser.

"Der er i folks bevidsthed en forestilling om, at hvis de har et symptom eller et problem, så kan de gå til lægen og få en pille, der hjælper. Folk forestiller sig, at lægen er Miraculix, der kan give dem trylledrikken. Og hvis lægen er offer for samme myte og virkelig tror, at han er Miraculix, så øser han ud af sin mirakelmedicin. Benzodiazepineme bliver brugt som mirakelpiller mod eksistentielle problemer og livskriser, og i første omgang synes de måske også at være et godt middel mod ondt i sjælen. Men det viser sig, at trylledrikken ikke er så mirakuløs, som man forestiller sig. Benzodiazepineme skubber problemerne foran sig, sådan at de dukker op igen med tifoldig styrke senere," siger Jens Frydenlund.

"En kvinde, der har mistet sit barn, kan ikke bearbejde sin sorg, hvis hun behandles med benzodiazepiner. Ikke før hun er ude af behandlingen igen - måske 20 år senere. Så dukker savnet op, og det går op for hende, at hun har spildt 20 år af sit liv," siger han. Det er væsentligt bedre at gennemleve sorgen og få den bearbejdet, eventuelt med hjælp af Pårørende eller med professionel hjælp. "Hvis lægen havde et mere realistisk billede af sig selv, ville han opfatte sig selv som Obelix, der bærer rundt på bautastenene. Det er en tung byrde at være læge med alle de problemer, folk kommer og læsser af. Men lægekunsten består i at give stenen tilbage til patienten og sige: "Det er hårdt lige nu, men hvis du bliver ved med at bære på den, så ender det med, at du bliver stærk," mener Jens Frydenlund:

"Det, man har brug for i forbindelse med en krise, er et andet menneske. Én, der kan lytte eller bare være der. I stedet for at ordinere benzodiazepiner, kunne lægen måske prøve at finde nogle pårørende, der kunne tage sig af patienten. Ganske vist er der mange enlige mennesker her i samfundet, men de fleste har enten en veninde, et barn, en mor, en nabo eller en præst, som kan træde til."

Og lægerne ved det godt:

"Hvis man spørger en gruppe læger, hvilken hjælp de selv ville foretrække, hvis de kom ud for en krise, så svarer de forskelligt. Men der er ingen af dem, der siger, at de vil have stesolid," siger Jens Frydenlund.

Nøgleord: Aftrapning, angstsymptomer, benzodiazepiner.

SYGEPLEJERSKEN 28/96

Bragt på www.benzoinfo.dk og www.nada-danmark.dk med forfatterens tilladelse.

[top] [indhold]